사회복지현장실습 확인서										<2017.05.23.개정>
실 습 생 인적사항	성 명				생 년 월 일				※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호				휴 대 전 화
	학교/학과명				실습지도교수 성명
실습기관 및 실습지도자 인적사항	실습기관명				실습기관등록번호
	주 소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요				전화번호
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실 습 시 간	총 시간 ( 1일 평균 시간 )
	실습지도자명			사회복지사 자격번호 ( 취 득 일 )				제 - 호 ( . . . )
	실 습 지 도 자 경 력 기 간		기 관 명				직위				직종(직책)
	년 월 일 ∼ 년 월 일
	년 월 일 ∼ 년 월 일
위와 같이 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자: (서명 또는 인) 실 습 기 관: ( 직 인 ) 년 월 일 실습지도교수: (서명 또는 인) 한국사회복지사협회장 귀하
○ 실습기관 등록번호는 한국사회복지사협회 사회복지현장실습 등록시스템((http://lic.welfare.net)에 실습기관으로 등록한 기관만 기재하시기 바랍니다. ○ 실습지도자, 실습기관, 실습지도교수의 서명 또는 직인은 세 개 모두 기재하여야 합니다. ○ 사회복지현장실습 확인서 작성 예시는 홈페이지(http://lic.welfare.net)를 참고하시기 바랍니다. ○ 본 문서는 국가자격증 발급에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격증 발급이 되지 않을 수 있으며 이미 발급되었다 하더라도 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
《사회복지현장실습에 관한 기준》 - 사회복지사업법 시행규칙 제3조 관련 [별표1] ① 실습기관: 법 제2조제1호에 따른 사회복지사업과 관련된 법인․시설, 기관 및 단체로 한다. ② 실습지도자: 사회복지사 1급 자격증을 소지한 자로서 3년 이상 또는 사회복지사 2급 자격증을 소지한 자로서 5년 이상 사회복지사업의 실무경험이 있는 자가 실습을 지도하여야 한다. ③ 실습시간: 현장실습시간은 120시간 이상으로 한다. ※ 법령이 정한 상기 기준은 모두 충족해야 하며, 미충족시 자격증 취득이 불가능 합니다.