[별지 제3호 서식]

공 결 승 인 신 청 서

학습과정명		담당 교‧강사
성 명		연락처
○ 기 간 : 년 월 일 ～ 년 월 일 ○ 신청사유 :
붙임 : 공결사유 증빙서류 1부. 위와 같이 공결승인신청서를 제출합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인)
포항대학교부설평생교육원장 귀하